Health insurance is supposed to be a safety net—a financial buffer to help cover medical costs when life throws a curveball. But if you ask any provider or patient who’s tried to collect on a claim, they’ll tell you, “Insurance companies don’t play fair.” In fact, many go out of their way to avoid paying out, delay the process, or set up confusing roadblocks that frustrate both doctors and patients.

Insurance companies make it so hard to get paid because profit is their priority. At the end of the day, health insurance companies are businesses. And like all businesses, they have one main objective: maximize profits. Every claim they pay out cuts into their bottom line. That creates a built-in incentive to delay, deny, or underpay whenever possible.

Even small denials, when multiplied by thousands of claims a day, can result in massive savings for insurers. Insurance policies are loaded with fine print, technical jargon, and changing criteria. Providers are often expected to navigate complex billing codes, formularies, pre-authorization procedures, and specific documentation requirements—all of which can change without much notice. This constant state of fluctuation increases the chances of providers making an error, giving insurers the excuse they need to deny or delay a claim.

Pre-authorization is one of the most common tactics used to stall or prevent payments. It requires providers to get approval in advance for many tests, treatments, or medications—even those considered standard of care. The process can be so drawn-out and inconsistent that some providers give up or delay care, leaving patients in limbo.

Insurers frequently deny claims based on minor technical errors, such as misspelled names, incorrect billing codes, lack of “medical necessity” (even when a doctor deems it necessary), or missing documentation (often something that was never clearly requested) In many cases, the care was valid and needed—but one small mistake is all it takes to trigger a denial.

Some experts refer to it as the “three D’s”: Delay, Deny, and Defend. Their goal is to wear people down. Insurance companies know that if they make the process frustrating enough, many patients and providers will give up on pursuing the money altogether. Time-consuming phone calls, appeals processes, and re-submissions become a full-time job. Many doctors and clinics can’t afford to keep up with.

In some cases, insurers will pay less than what was agreed upon, or use so-called “silent PPOs” to undercut contracted rates. Providers often don’t even realize they’ve been underpaid until months later, by which point the appeals window may have closed. This subtle tactic lets insurers save money without outright denying care—flying under the radar of most busy practices.

In recent years, insurers have begun using algorithms and artificial intelligence to flag and auto-deny claims at scale. While these tools are promoted as efficiency boosters, they can result in denials that lack nuance, context, or human judgment. This can be particularly harmful for complex or rare conditions, where standard guidelines may not apply. This impacts patients and providers in many ways; doctors and hospitals must hire full-time billing and coding staff just to stay afloat, patients are often left with surprise bills or denied access to necessary care, and healthcare costs rise as administrative work eats up time and resources. In short, when insurers deny payment, everyone else pays the price—whether it’s through stress, delayed care, or rising premiums.

So although health insurance is supposed to provide peace of mind, too often, it feels like a battle. Between red tape, strategic delays, and vague policies, insurers have turned claim denial into a quiet art form. Until there’s more oversight, transparency, or reform, providers and patients will need to stay vigilant—document everything, ask questions, and never take a denial at face value.

………

TẠI SAO CÁC CÔNG TY BẢO HIỂM Y TẾ TRÁNH TRẢ TIỀN BỒI THƯỜNG

Bảo hiểm y tế lẽ ra phải là một tấm lưới an toàn tài chính—giúp người bệnh chi trả chi phí y tế khi gặp khó khăn. Nhưng nếu bạn hỏi bất kỳ bác sĩ hay bệnh nhân nào từng cố gắng nhận tiền bồi thường, họ sẽ nói: “Công ty bảo hiểm không chơi đẹp.” Thực tế, nhiều công ty cố tình né tránh, trì hoãn hoặc tạo ra các thủ tục rắc rối để gây khó khăn cho cả bác sĩ lẫn bệnh nhân.

Lý do chính khiến việc đòi tiền bảo hiểm trở nên khó khăn là vì lợi nhuận. Các công ty bảo hiểm y tế là doanh nghiệp, và mục tiêu chính của họ là tối đa hóa lợi nhuận. Mỗi khoản bồi thường mà họ phải chi trả làm giảm lợi nhuận, vì vậy họ có động cơ để trì hoãn, từ chối hoặc trả ít hơn bất cứ khi nào có thể.

Ngay cả những khoản từ chối nhỏ, khi nhân lên hàng ngàn đơn mỗi ngày, cũng giúp họ tiết kiệm một khoản tiền khổng lồ. Hợp đồng bảo hiểm thường chứa nhiều điều khoản khó hiểu, ngôn ngữ kỹ thuật, và quy định thay đổi liên tục. Các bác sĩ phải đối mặt với mã hóa phức tạp, danh mục thuốc, quy trình xin chấp thuận trước và yêu cầu tài liệu chi tiết—tất cả có thể thay đổi mà không báo trước. Những thay đổi liên tục này khiến bác sĩ dễ mắc lỗi, và đó là cái cớ để công ty bảo hiểm từ chối hoặc trì hoãn thanh toán.

“Xin chấp thuận trước” là một chiêu trò phổ biến nhằm trì hoãn hoặc tránh phải chi trả. Nó yêu cầu bác sĩ phải được công ty bảo hiểm chấp thuận trước khi thực hiện nhiều xét nghiệm, điều trị hoặc kê đơn—even khi đó là phương pháp điều trị tiêu chuẩn. Quá trình này có thể kéo dài, thiếu nhất quán, khiến nhiều bác sĩ bỏ cuộc hoặc trì hoãn điều trị, làm bệnh nhân phải chờ đợi không biết đến bao giờ.

Công ty bảo hiểm thường từ chối chi trả chỉ vì lỗi kỹ thuật nhỏ—như tên bị đánh sai, mã hóa sai, cho rằng “không cần thiết về mặt y khoa” (dù bác sĩ cho là cần), hoặc thiếu tài liệu (nhiều khi là tài liệu mà họ không nói rõ từ đầu). Trong nhiều trường hợp, việc điều trị là chính đáng và cần thiết—nhưng chỉ một lỗi nhỏ cũng đủ khiến họ từ chối bồi thường.

Một số chuyên gia gọi đây là chiến lược “ba chữ D”: Delay (Trì hoãn), Deny (Từ chối), và Defend (Chống chế). Mục tiêu là làm người ta mệt mỏi và bỏ cuộc. Họ biết nếu gây đủ phiền toái, nhiều bệnh nhân và bác sĩ sẽ từ bỏ việc theo đuổi quyền lợi. Gọi điện, làm đơn khiếu nại, gửi lại hồ sơ… trở thành công việc toàn thời gian, mà nhiều phòng khám không đủ nguồn lực để theo đuổi.

Thậm chí có khi, công ty bảo hiểm trả ít hơn số tiền đã thỏa thuận, hoặc sử dụng cái gọi là “PPO âm thầm” (silent PPO) để trả giá thấp hơn mức trong hợp đồng. Các bác sĩ thường không phát hiện ra mình bị trả thiếu cho đến vài tháng sau, khi thời hạn khiếu nại đã hết. Chiêu trò tinh vi này giúp công ty bảo hiểm tiết kiệm mà không cần từ chối trực tiếp—âm thầm “né” khỏi sự chú ý của các phòng khám bận rộn.

Gần đây, các công ty bảo hiểm còn dùng thuật toán và trí tuệ nhân tạo để tự động từ chối hàng loạt hồ sơ. Dù họ nói rằng công nghệ giúp xử lý nhanh hơn, thực tế lại làm tăng số lượng hồ sơ bị từ chối mà không có sự đánh giá kỹ lưỡng hay cân nhắc hoàn cảnh cụ thể. Điều này đặc biệt nguy hiểm với những ca bệnh hiếm gặp hoặc phức tạp, khi không thể áp dụng quy chuẩn thông thường.

Hệ quả là: bác sĩ và bệnh viện phải thuê thêm người để làm công việc mã hóa và đòi tiền; bệnh nhân nhận được hóa đơn bất ngờ hoặc bị từ chối điều trị cần thiết; chi phí y tế tăng vì quá nhiều thời gian và nguồn lực bị tiêu tốn cho thủ tục hành chính.

Tóm lại, khi công ty bảo hiểm từ chối chi trả, mọi người đều phải trả giá—dù là bằng căng thẳng, điều trị chậm trễ, hay phí bảo hiểm tăng cao.

Mặc dù bảo hiểm y tế được kỳ vọng sẽ mang lại sự yên tâm, nhưng trong thực tế, nó lại giống như một cuộc chiến. Giữa hàng loạt thủ tục, sự trì hoãn có chủ đích, và các điều khoản mơ hồ, các công ty bảo hiểm đã biến việc từ chối bồi thường thành một “nghệ thuật thầm lặng”. Cho đến khi có nhiều minh bạch, kiểm soát và cải cách hơn, cả bác sĩ và bệnh nhân đều cần cảnh giác—ghi chép cẩn thận, đặt câu hỏi, và đừng bao giờ chấp nhận việc bị từ chối mà không phản hồi.

In July 2022, Dr. Robert John Joseph II, D.P.M., a podiatrist, pleaded guilty to misconduct and malpractice charges. He was convicted of a felony for defrauding government healthcare plans by writing compound drug prescriptions to patients and directing them to accomplice pharmacies in exchange for kickback payments.

The Department of Consumer Affairs investigation into Dr. Joseph’s practices involved detailed examination of medical records, expert testimony, and an assessment of Dr. Joseph’s actions. The core of the allegations included issues such as failure to diagnose, improper treatment methods, and negligence in patient care. The findings of the investigation led to his disciplinary action but in a plea deal, Dr. Joseph agreed to cooperate with federal authorities. As part of this agreement, he has been working undercover for the FBI to expose illicit practices by other doctors and medical facilities. His role has involved attempting to lure other doctors and medical facilities into illegal agreements.

In July 2022, Dr. Robert John Joseph II, D.P.M., a podiatrist, pleaded guilty to misconduct and malpractice charges. He was convicted of a felony for defrauding government healthcare plans by writing compound drug prescriptions to patients and directing them to accomplice pharmacies in exchange for kickback payments.

The Department of Consumer Affairs investigation into Dr. Joseph’s practices involved detailed examination of medical records, expert testimony, and an assessment of Dr. Joseph’s actions. The core of the allegations included issues such as failure to diagnose, improper treatment methods, and negligence in patient care. The findings of the investigation led to his disciplinary action but in a plea deal, Dr. Joseph agreed to cooperate with federal authorities. As part of this agreement, he has been working undercover for the FBI to expose illicit practices by other doctors and medical facilities. His role has involved attempting to lure other doctors and medical facilities into illegal agreements.

Dr. Joseph is currently working undercover in California and has been visiting medical facilities and doctors’ offices to solicit illegal practices to see if any of them would take the bait. A medical facility in Orange County, CA, reported that Dr. Joseph, equipped with a concealed camera, attempted to offer an illegal deal as part of his undercover work. The facility did not take the bait and chose to publicize the incident to alert others about such undercover operations.

This situation underscores the FBI’s method of combating fraudulent activities, which sometimes involves setting traps to uncover wrongdoing. While the goal is to identify genuine malpractice, this approach raises ethical concerns about creating scenarios that may not have existed otherwise. It highlights the need for vigilance within the medical community to avoid being caught in such undercover operations. Essentially, this tactic risks turning tempted individuals into criminals by creating opportunities for misconduct.

https://www2.mbc.ca.gov/pdl/document.aspx?path=%5cDIDOCS%5c20231208%5cDMRAAAJD1%5c&did=AAAJD231208220712717.DID&licenseType=E&licenseNumber=4013%20#page=1

https://www.justice.gov/file/1076086/download

AB5 AND ITS IMPACT ON VIETNAMESE MANICURISTS IN 2025

Năm 2019, California đã thông qua Dự luật Quốc hội 5 (AB5), một đạo luật mang tính đột phá nhằm phân loại lại các nhà thầu độc lập là nhân viên trong một số ngành nhất định. Luật này có ý nghĩa sâu rộng trong nhiều lĩnh vực khác nhau, nhưng có lẽ rõ ràng hơn trong ngành làm móng, nơi nhiều thợ làm móng Việt Nam hoạt động với tư cách là nhà thầu độc lập.

AB5 được thiết kế chủ yếu để giải quyết những lo ngại về việc phân loại sai người lao động và để đảm bảo rằng các nhà thầu độc lập nhận được các quyền lợi và sự bảo vệ cho nhân viên. Nó mã hóa “bài kiểm tra ABC”, xác định xem một công nhân có được phân loại đúng là nhà thầu độc lập hay không dựa trên:

1. A – Người lao động có thoát khỏi sự kiểm soát và chỉ đạo của cơ quan tuyển dụng trong việc thực hiện công việc hay không.

2. B – Công việc được thực hiện có nằm ngoài quy trình kinh doanh thông thường của đơn vị tuyển dụng hay không.

3. C – Liệu người lao động có thường xuyên tham gia vào một hoạt động thương mại, nghề nghiệp hoặc kinh doanh được thành lập độc lập hay không.

Với sự giúp đỡ của cựu Thượng nghị sĩ Janet Nguyễn, Dự luật Quốc hội 1561 đã tạm thời đình chỉ AB5 trong vài năm để giúp các doanh nghiệp thẩm mỹ viện dễ dàng chấp nhận luật mới nhưng kể từ ngày 1 tháng 1 năm 2025, thợ làm móng sẽ không còn được miễn trừ nữa. Chính trị gia Việt Nam hiện tại duy nhất có thể giúp cộng đồng đề xuất Dự luật mới là Nghị sĩ Trí Tạ, tuy nhiên ông vẫn chưa lên tiếng giúp đỡ các thợ nail sau một năm nhậm chức. Thợ làm móng người Việt chiếm gần 70% lực lượng lao động trong các tiệm nail nên khi luật AB5 có hiệu lực vào năm 2025, Dân biểu Trí Tạ sẽ mất đi phần lớn người Việt ủng hộ ông. Để ngăn luật này có hiệu lực, chúng ta cần anh ấy đứng ra và thực hiện vai trò của mình với tư cách là một chính trị gia được bầu chọn. Nếu không, công dân Mỹ gốc Việt sẽ không bỏ phiếu cho anh ấy và sẽ bỏ phiếu cho một người khác sẵn sàng giúp đỡ các thợ làm móng người Việt trong nhiệm kỳ tới.

Nếu không có luật ngăn chặn AB5, việc phân loại lại có thể đồng nghĩa với những thay đổi đáng kể trong cách các thợ làm móng Việt Nam hoạt động theo cơ chế hoa hồng và sự bảo vệ hợp pháp của họ. Một trong những nhược điểm chính của việc được phân loại là nhân viên theo AB5 là có thể mất đi sự hỗ trợ của chính phủ như phúc lợi, phiếu thực phẩm, trợ cấp mua sắm, nhà ở, hỗ trợ tài chính cho giáo dục hoặc Medi-Cal nếu thu nhập được báo cáo của thợ làm móng cao hơn thu nhập. ngưỡng được phép nhận trợ cấp khi họ sẽ báo cáo mức lương theo giờ. Hầu hết các thợ làm móng kiếm được mức lương W2 sẽ chỉ báo cáo mức lương tối thiểu và phần thu nhập còn lại của họ sẽ được bỏ dưới dạng tiền mặt. Tất nhiên, Bộ Lao động đã được cảnh báo về điều này và sẽ kiểm tra bảng lương của người sử dụng lao động đối với những khoản lương tiềm ẩn chưa được trả, thời gian làm thêm giờ không được trả, thời gian nghỉ ốm không được trả lương, v.v.

Vì vậy, với tư cách là chủ tiệm, những thay đổi đáng kể này có thể dẫn đến tăng chi phí do thuế trả lương, phúc lợi, nguồn nhân lực và khả năng tái cơ cấu mô hình kinh doanh của họ. Bây giờ họ sẽ được kiểm toán và chịu trách nhiệm trước Bộ Lao động. Các tiệm nhỏ hơn có thể gặp khó khăn trong việc giải quyết những khoản chi phí bổ sung này, có khả năng dẫn đến những thay đổi trong cách họ hoạt động hoặc thậm chí đóng cửa.

Động lực trong các tiệm nail cũng có thể thay đổi. Với các thợ làm móng hiện được coi là nhân viên, họ sẽ phải tuân theo lịch trình có cấu trúc chặt chẽ hơn, phải tuân thủ các điều kiện làm việc hạn chế, tuân thủ các quy tắc và hướng dẫn của người sử dụng lao động, và đặc biệt là những thợ làm móng coi trọng tính linh hoạt của việc trở thành nhà thầu độc lập, có thể thấy những thay đổi này bị hạn chế.

Khi chúng ta bước đến năm 2025, tác động đầy đủ của AB5 đối với các thợ làm móng tay Việt Nam sẽ trở nên rõ ràng hơn. Những thách thức như điều chỉnh theo cơ cấu việc làm mới và khả năng phản đối từ các chủ tiệm là rất lớn.

Việc triển khai AB5 đặt ra những thách thức và sự không chắc chắn cho các thợ làm móng người Việt ở California và hơn thế nữa. Cuối cùng, chúng ta sẽ chứng kiến nhiều tiệm đóng cửa và một lượng lớn thợ làm móng rời khỏi California. Bối cảnh phát triển của ngành làm móng sẽ đòi hỏi sự thích ứng từ cả nhân viên và chủ tiệm để thích ứng với những thay đổi này.

—————————————–

In 2019, California passed Assembly Bill 5 (AB5), a groundbreaking legislation aimed at reclassifying independent contractors as employees in certain industries. This law has had far-reaching implications across various sectors, but perhaps more visibly in the nail salon industry, where many Vietnamese manicurists operate as independent contractors.

AB5 was primarily designed to address concerns about worker misclassification and to ensure that independent contractors receive employee benefits and protections. It codifies the “ABC test,” which determines if a worker is properly classified as an independent contractor based on:

1.         A – Whether the worker is free from the control and direction of the hiring entity in performing the work.

2.         B – Whether the work performed is outside the usual course of the hiring entity’s business.

3.         C – Whether the worker is customarily engaged in an independently established trade, occupation, or business.

With the help of former Senator Janet Nguyen, Assembly Bill 1561 temporarily suspended AB5 for a few years to help salon businesses ease into the new law but as of January 1, 2025, manicurists will no longer be exempted. The only current Vietnamese politician that can help the community propose a new Bill is Assemblyman Tri Ta, yet he has not raised his voice to help nail technicians after being in office for a year. Vietnamese Manicurists make up of almost 70% of the workforce in nail salons so when the AB5 law goes into effect in 2025, Assemblyman Tri Ta will lose most of his Vietnamese supporters. In order to prevent this law from going into effect, we need him to step up and do his part as an elected politician. Otherwise, Vietnamese American citizens will not be voting for him and will cast their vote for someone else who is more willing to help the Vietnamese Manicurists in the next term.

Without a law to prevent AB5, reclassification could mean significant changes in how Vietnamese manicurists who operate on a commission basis work and their legal protection. One of the key disadvantages of being classified as an employee under AB5 is the possible loss of government assistance such as welfare, food stamps, shopping allowances, housing, financial aid for education, or Medi-Cal if the manicurist’s reported income is higher than the allowed threshold for benefits now that they will be reporting hourly wages. Most manicurists who do earn W2 wages will only report the minimum wage and the remainder of their earnings will be pocketed as cash. Of course, the Department of Labor has been alerted to this and will be auditing employers payroll for potential unpaid wages, unpaid overtime, unpaid sick leave, etc.

So as a salon owner, these significant changes may lead to increased costs due to payroll taxes, benefits, human resources, and potential restructuring of their business models. They will now be audited and be held accountable by the Department of Labor. Smaller salons might struggle to absorb these additional expenses, potentially leading to changes in how they operate or even closures.

Dynamics within nail salons may also shift. With manicurists now considered employees, they will have to follow more structured schedules, be required to adhere to restrictive working conditions, abide by employer rules and guidelines, and especially manicurists who value the flexibility of being independent contractors, may find these changes restrictive.

As we approach 2025, the full impact of AB5 on Vietnamese manicurists will become clearer. Challenges such as adjusting to new employment structures and potential resistance from salon owners loom large.

The implementation of AB5 poses challenges and uncertainties for Vietnamese manicurists in California and beyond. Eventually, we will see many salon closures and a major exodus of Manicurists moving out of California. The evolving landscape of the nail salon industry will require adaptation from both workers and salon owners alike to navigate these changes.